Остеоартрит колінного суглоба (ОАК) — це поширене інвалідизуюче захворювання. Це означає, що воно завдає шкоди не тільки пацієнтові, але й суспільному здоров'ю. Так, тільки в Сполучених Штатах ОАК зареєстровано в 9 млн дорослих, для лікування яких щорічно потрібно орієнтовно 281,5 млрд доларів [1]. Також економічний збиток від тимчасової або постійної непрацездатності цих складає ще 54,3 млрд доларів на рік [2]. За прогнозами фахівців, у найближчі 25 років число пацієнтів зросте до 67 млн, а цифри витрат та збитків перетворяться на астрономічні [3].

На цьому тлі різні дослідницькі групи намагаються знайти способи оптимізації витрат на лікування ОАК при збереженні його ефективності. У терапії захворювання застосовуються як немедикаментозні методи (школи для пацієнтів, ЛФК, програми для зниження надлишкової маси тіла, фізіотерапія), так і медикаментозні [4]. Медикаментозні втручання в першу чергу спрямовані на купірування больового синдрому. Для цього зазвичай застосовують різні НПЗП, також кортикостероїди, як пероральні, так і ті, що вводяться шляхом внутрішньосуглобових ін'єкцій. Гормональна терапія неодноразово довела свою ефективність, зокрема при тяжкому перебігу ОАК, однак кортикостероїди досить дорого коштують [5-8].

Група військових медиків із медичного центру Брук армії США у взаємодії зі співробітниками Інституту остеоартрології Південного Техасу поставила перед собою завдання знайти рівноцінну за ефективністю, але дешевшу альтернативу. Вибір пав на кеторолак, який уже потрапляв до поля зору інших дослідників. Так, він успішно купірував больовий синдром при введенні до задньої частини капсули колінного суглоба, а також виявився досить ефективним при застосуванні у комбінації з гіалуроновою кислотою. Однак відомості про те, що кеторолак може застосовуватися як монотерапія для контролю симптомів ОАК, у літературі не зустрічалися.

Автори припустили, що механізм дії кеторолаку, а саме інгібування циклооксигенази та синтезу простагландинів, дозволить використовувати його для гальмування реакцій запалення в суглобі й тим самим, без будь-яких оперативних втручань, утримувати ОАК у стадії ремісії.

Військові медики поставили на чотири питання:

1.  Яким буде ефект від внутрішньосуглобового введення кеторолаку в порівнянні з кортикостероїдами — «золотим стандартом» терапії цього захворювання?

2.  Чи є статистичні відмінності між групами пацієнтів, які отримували терапію кеторолаком та кортикостероїдами?

3.  Чи впливає на результат лікування індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтів та рентгенологічна стадія ОАК?

4.  Чи дозволяє терапія кеторолаком зменшувати витрати на лікування?

Для відповіді на ці питання було виконане проспективне подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження [9], зареєстроване на ClinicalTrials.gov за індексом NCT02295189. Учасників набирали серед дорослих (18+ років) пацієнтів із клінічним діагнозом ОАК, підтвердженим рентгенологічно з використанням шкали Келлгрена—Лоуренса (KL) [10]:

KL0 — відсутність рентгенологічних ознак.

KL1 — кістоподібна перебудова кісткової структури, лінійний остеосклероз у субхондральних відділах, поява маленьких крайових остеофітів.

KL2 — симптоми I стадії + більш виражений остеосклероз + звуження суглобової щілини.

KL3 — виражений субхондральний остеосклероз, великі крайові остеофіти, значне звуження суглобової щілини.

KL4 — грубі масивні остеофіти, суглобова щілина ледве простежується, епіфізи кісток, що утворюють суглоб, деформовані, різко ущільнені.

Критеріями виключення стала наявність нейропатичної артропатії, недостатність бічних або кругової зв'язки суглоба, гостра інфекція, внутрішньосуглобові ін'єкції в анамнезі (як кортикостероїдів, так і інших засобів), вагітність та лактація, алергія або гіперчутливість до досліджуваних препаратів, застосування антикоагулянтів під час дослідження.

У результаті дослідникам вдалося набрати 39 учасників із ОАК. Кінцевої точки дослідження досягли лише 35 пацієнтів: 16 з експериментальної групи, яким вводили кеторолак, та 20 — з групи порівняння, де застосовувався кортикостероїд тріамцинолон.

Обидва методи лікування виявилися порівнянними за ефективністю з поправкою на вік, стать, латеральність, ІМТ та стадію за KL. Полегшення больового синдрому було порівнянним в обох групах при оцінці за візуальною аналоговою шкалою відразу після ін'єкції та через 24 тижні. Бали за шкалою WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) [11], яка оцінює біль, рухливість та функцію суглоба, ураженого артритом, збільшилися рівною мірою в обох групах через два тижні після лікування, що говорить про поліпшення стану пацієнтів. Результати за оцінкою рентгенівських знімків, якості життя та функціонального стану суглоба за іншими шкалами, теж виявилися порівнянними між групами.

Вартість ін'єкції тріамцинолону склала 12,28 долара, кеторолаку — 2,01 долара. У 2013, 2014 та 2015 роках було виконано 220, 602 та 405 ін'єкцій пацієнтам з ОАК, тобто економія могла би скласти 2259,40; 6182,54 та 4159,35 долара відповідно; 12601,29 долара за весь аналізований період.

Автори підкреслюють, що в дослідження було залучено занадто мало учасників, щоб відразу говорити про значущість отриманих результатів, їхню клінічну та економічну придатність. Проте вони вважають цей напрям перспективним, що дозволяє забезпечити принаймні 143 % економії коштів при однаковій ефективності. Однак це вимагає перевірки та підтвердження в більш масштабних, бажано міжнародних багатоцентрових дослідженнях.

Посилання:

1. AAOS Now. Arthritis and Related, URL: aaos.org/AAOSNow/2009/Mar/research/research6/ (дата обращения 14.02.2017)
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Bone and Joint Decade. The burden of musculoskeletal diseases in the United States; 2008.
3. Hootman JM and Helmick CG: Projections of U.S. prevalence of arthritis and associated activity limitations // Arthritis Rheum 2006;54:226-229, doi:10.1002/art.21562
4. Feeley BT, Gallo RA, Sherman S, Williams RJ. Management of osteoarthritis of the knee in the active patient // J Am Acad Orthop Surg 2010;18(7):406-416.
5. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EFJ. Intra-articular steroids in osteoarthritis // Rheumatology and Rehabilitation 1980;19:212-217. doi:10.1093/rheumatology/19.4.212
6. Friedman DM and Moore ME. The efficacy of intraarticular steroids in osteoarthritis: A double blind study // J Rheumatol 1980;7:850-856.
7. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response // Ann Rheum Diseases 1995;54(5):379-381. doi:10.1136/ard.54.5.379
8. Jones A and Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response // Ann Rheum Diseases 1996;55(11):829-832. doi:10.1136/ard.55.11.829
9. Jaime L. Bellamy et al., Economic Impact of Ketorolac vs Corticosteroid Intra-Articular Knee Injections for Osteoarthritis: A Randomized, Double-Blind, Prospective Study // The Journal of Arthroplasty, 2016; doi: 10.1016/j.arth.2016.05.015
10. Kellgren JH and Lawerence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis // Ann Rheum Dis 1957;16:494-502. doi:10.1136/ard.16.4.494
11. Sara McConnell et al., The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): a review of its utility and measurement properties // Arthritis Care&Reswarch, 2001. DOI: 10.1002/1529-0131(200110)45:5<453::AID-ART365>3.0.CO;2-W