Китайське товариство фахівців у галузі торакальної медицини випустило значно перероблене видання клінічних рекомендацій щодо профілактики та лікування бронхіальної астми (видання 2020 р.) для приведення лікування бронхіальної астми у відповідність до останніх міжнародних даних та його адаптації до національних потреб. Дані оновлені клінічні рекомендації є важливим етапом у оновленні методів діагностики, стадіювання та лікування бронхіальної астми – поширеного та часто виснажливого хронічного респіраторного захворювання.
Переглянутий документ включає 34 основні рекомендації, в яких представлені уточнення з приводу діагностики, класифікації ступеня тяжкості бронхіальної астми, додаткові шляхи лікування та сучасні підходи до лікування складних фенотипів, таких як важка бронхіальна астма, атипові варіанти та бронхіальна астма з грибковою сенсибілізацією. Нижче наведено їх короткий опис.
Діагностика та оцінка
- Бронхопровокаційний алерготест. Даний тест слід розглядати, коли обсяг форсованого видиху за першу секунду, ОФВ 1 становить ≥ 70% від прогнозованого, за винятком випадків нещодавніх респіраторних інфекцій.
- Попередній діагноз. При неможливості проведення бронхопровокаційного алерготесту слід розпочати процес постановки попереднього діагнозу для підвищення точності.
- Діагностичну протизапальну терапію можна розпочинати за дотриманням наступних критеріїв: поліпшення пікової швидкості видиху на ≥ 20 % після застосування бронходилататора (відсутність нещодавньої інфекції); варіабельність ОФВ 1 ≥ 12 % та абсолютна зміна на ≥ 200 мл між тестами; дисфункція дрібних дихальних шляхів (2 з 3 критеріїв повинні становити ≤ 65 % від прогнозованих значень: максимальна об'ємна швидкість видиху при 25 % форсованої життєвої ємності легень (МОШ25), максимальна об'ємна швидкість видиху при 50 % форсованої життєвої ємності (МОШ50), максимальний потік напіввидиху (МПН)) або поліпшення ОФВ 1 на ≥ 10 % з фракцією оксиду азоту в повітрі, що видихається (FeNO) ≥ 35 ppb (якщо вихідний ОФВ 1 ≥ 80 % від прогнозованого значення).
- Клінічна ремісія. Її описують як відсутність симптомів та загострень, нормальну / майже нормальну функцію легень та відсутність потреби в пероральних глюкокортикостероїдах (ПГКС) протягом ≥ 1 року.
- Класифікація ступеня тяжкості . Більш оптимальним є визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми на підставі етапів лікування, необхідних для досягнення контролю, а не на підставі статусу до лікування.
Запальні фенотипи та біомаркери
- Запалення 2-го типу. Характеризується підвищенням рівня еозинофілів, FeNO, атопією або підвищенням рівня IgE; запалення, що не відноситься до 2-го типу, слід ідентифікувати після виключення факторів, що втручаються.
- Психосоціальна оцінка. Слід проводити оцінку тривоги/депресії та супутніх захворювань у пацієнтів з нормалізованою функцією легень, але симптомами, що зберігаються.
- Гіперреактивність дихальних шляхів. Зниження ОФВ 1 на 20% під час бронхопровокаційного алерготесту може відображати гіперреактивність дихальних шляхів, що можна використовувати при моніторингу захворювання.
- Еозинофіли в індукованому мокротинні. Вважаються золотим стандартом біомаркера для оцінки запалення дихальних шляхів та прогнозування відповіді на терапію глюкокортикостероїдами.
- Еозинофіли в периферичній крові. Число еозинофілів ≥ 150/ мкл може свідчити про еозинофільний фенотип і бути прогностичним фактором відповіді на терапію біопрепаратами.
Терапія та підтримуюче лікування
- Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС). Тривале застосування у рекомендованих дозах є безпечним. Небажані явища можуть виникати внаслідок тривалої терапії у високих дозах.
- ПГКС. Призначення низьких доз ПГКС (≤ 7,5 мг на добу в еквіваленті преднізолону) можна розглядати при тяжкій бронхіальній астмі як крайній захід.
- Комбінація ІГКС та β2-агоністів тривалої дії (ТДБА). Має доведений синергетичний ефект і рекомендована для тривалого лікування бронхіальної астми середнього та тяжкого ступеня.
- Трикомпонентні комбіновані інгалятори. Призначаються для полегшення симптомів та зниження вираженості загострень у тих випадках, коли не вдається досягти контролю бронхіальної астми на фоні терапії ІГКС-ТДБА.
- Підшкірна імунотерапія. Сприяє зниженню доз ІГКС, поліпшенню дихання та щоденного самопочуття.
- Сублінгвальна імунотерапія алергенами кліщів домашнього пилу (КДП). Рекомендується як додаткова терапія підлітків або дорослих із сенсибілізацією до КДП та збереженою функцією легень (ОФВ₁ > 70 %), у яких на тлі низьких або середніх доз ІГКС зберігаються симптоми.
Поетапне лікування бронхіальної астми
- Етап 1: застосування низьких доз ІГКС/формотеролу в міру необхідності при виникненні вдень слабких епізодичних симптомів без нічних симптомів або ризику загострень і ОФВ1 > 80 %.
- Етап 2: продовження застосування низьких доз ІГКС/формотеролу при необхідності. Така комбінація є більш ефективною у профілактиці серйозних загострень, ніж застосування β2-агоністів короткої дії (КДБА) як монотерапії.
- Спрямування до фахівця. Якщо симптоми зберігаються або посилюються, незважаючи на правильне використання інгалятора та терапію 4-го етапу, пацієнта слід направити до фахівця з бронхіальної астми.
- Подальше спостереження. Повторна перевірка кожні 2-4 тижні після початку лікування, потім один раз на 1-3 місяці. Постійне навчання використання інгаляторів є запорукою належного контролю.
Фактори ризику та лікування загострень
- Фактори ризику смерті, пов'язаної з бронхіальною астмою, включають інтубацію та штучну вентиляцію легень в анамнезі, госпіталізацію у зв'язку з загостренням протягом останнього року, поточне застосування або нещодавнє припинення прийому ПГКС, відсутність використання ІГКС в даний час, надмірне застосування КДБА, психічні захворювання анамнезі та супутні захворювання, такі як пневмонія, цукровий діабет та порушення серцевого ритму (аритмії).
- Лікування ранньої стадії загострення. При загостреннях легкого та середнього ступеня тяжкості можна додатково зробити 1-2 інгаляції будесоніду/формотеролу, проте добова доза не повинна перевищувати 8 інгаляцій.
- Опис тяжкої бронхіальної астми. Бронхіальна астма, яка залишається неконтрольованою після не менше 3 місяців регулярного лікування середніми або високими дозами ІГКС-ТДБА, навіть при належному лікуванні супутніх захворювань.
- Терапія тяжкої бронхіальної астми 2-го типу біопрепаратами. Може використовуватися для зниження частоти загострень і поліпшення контролю бронхіальної астми; слід розглянути можливість зниження дози або припинення підтримуючої терапії ПГКС, але при цьому не слід припиняти терапію ІГКС-ТДБА.
- Терапія азитроміцином. Може бути призначена для зниження частоти загострень у дорослих пацієнтів з бронхіальною астмою з клінічними проявами, що тривають, незважаючи на терапію 5-го етапу.
Додаткові та альтернативні методи лікування
- Бронхіальна термопластика. Показана дорослим пацієнтам з неконтрольованою бронхіальною астмою, незважаючи на оптимізоване лікування та направлення до спеціалізованого центру з лікування тяжкої бронхіальної астми.
- Кашльова бронхіальна астма (КБА). Лікується аналогічно класичній формі бронхіальної астми – ІГКС-ТДБА є терапією першої лінії, тривалість якої має перевищувати 8 тижнів.
- Терапія антагоністами лейкотрієнових рецепторів. Можна розглянути у пацієнтів з КБА з недостатньою терапевтичною відповіддю та інтенсивним запаленням у дихальних шляхах.
- Протигрибкова терапія. При бронхіальній астмі з грибковою сенсибілізацією протигрибкові препарати сприяють зниженню запалення та потреби у системних стероїдах.
- Таргетна біологічна терапія при грибковій сенсибілізації може знизити частоту загострень та покращити контроль бронхіальної астми та якість життя. Потрібні подальші великомасштабні дослідження.
- Аспіринова бронхіальна астма. Слід уникати повторної дії аспірину. Десенсибілізуючу терапію можна розглядати у пацієнтів, які потребують високих доз ІГКС, або із запаленням і поліпозом носа.
Особливі групи пацієнтів із бронхіальною астмою
- При тяжкій бронхіальній астмі з поліпозом носа можуть бути ефективні біопрепарати, наприклад, антитіла до IgE, IL-5 або IL-4Rα.
- Розгляд можливості поєднання бронхіальної астми та ХОЗЛ у пацієнтів із стійким обмеженням повітряного потоку, курінням в анамнезі, ознаками емфіземи легень та зниженням дифузійної здатності, незважаючи на лікування.
- Лікування бронхіальної астми має бути персоналізованим, з урахуванням культурних особливостей, доступності лікарських препаратів, обмежень системи охорони здоров'я та переваг пацієнта при розробці цілей контролю.
Коментарі (0)