Вплив інтраопераційної таргетного інфузійного протоколу та передопераційного вуглеводного навантаження при хірургічних втручаннях на ШКТ у пацієнтів похилого віку

Використання передопераційного вуглеводного навантаження та оптимізація інтраопераційного інфузійного протоколу призводили до статистично значущого поліпшення функції кишечника та зниження ризику розвитку післяопераційних ускладнень у популяції пацієнтів похилого віку, які перенесли хірургічне втручання на шлунково-кишковому тракті.

Пацієнти похилого віку (≥ 65 років) більш схильні до розвитку широкого спектру супутніх психічних та фізичних порушень, а також побічних ефектів терапії. Медичні працівники, зокрема анестезіологи, повинні враховувати ці фактори перед проведенням будь-яких хірургічних втручань. Літній вік – це важливий фактор ризику, що значно підвищує ризик розвиток ускладнень та смерті після будь-якого хірургічного втручання. Крім того, у пацієнтів похилого віку частіше виникають такі небажані явища, як гіповолемія, зневоднення та гемодинамічна нестабільність, спричинена тривалим голодуванням.

Інтраопераційна гіповолемія відповідно призводить до тяжких післяопераційних ускладнень (наприклад, аритмій та артеріальної гіпотензії), а гіперволемія – до набряку легень, неспроможністі анастомозу, інфекції та навіть до смертельного результату. Пацієнту може завдавати шкоди як надмірна, так і недостатня інфузійна терапія. Вікове зниження функцій органів та вікові складності, пов'язані з коригуванням передопераційного рідинного навантаження, також підвищують ризик смертельного результату після операції у пацієнтів похилого віку.

Головною метою передопераційної інфузійної терапії є профілактика зневоднення та гіповолемії перед введенням анестезії. У зв'язку з цим, згідно з різними клінічними рекомендаціями щодо прискореної реабілітації після хірургічного втручання (ERAS), за дві години до операції показане пероральне застосування вуглеводного навантаження (200 мл). Це може знизити частоту розвитку післяопераційних ускладнень, таких як ранова інфекція, післяопераційна нудота та блювання. Регулярна оцінка гемодинамічних показників (частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, тощо) часто нездатна забезпечити точне відстеження змін об'єму крові.

Таргетний інфузійний протокол (ТІП) контролює більше специфічних гемодинамічних змінних (наприклад, варіації систолічного об'єму кровотоку та пульсового тиску крові), що більш чутливі до гіповолемії і, отже, дозволяє медичним працівникам оптимально титрувати попереднє навантаження та введення інотропних препаратів. У систематичних оглядах було встановлено, що використання ТІП скорочує тривалість госпіталізації та знижує частоту розвитку післяопераційних ускладнень на 20–50 %.

Лише кілька досліджень вивчали ефективність застосування передопераційного вуглеводного навантаження у комбінації з інтраопераційним ТІП у пацієнтів похилого віку. У цьому дослідженні оптимізували рідинне навантаження у пацієнтів похилого віку шляхом використання гемодинамічних показників (серцевого індексу, СІ, варіації систолічного об'єму кровотоку, середнього артеріального тиску) та, введення вазоактивних препаратів за необхідності. За оцінками, передопераційне вуглеводне навантаження та інтраопераційний ТІП з контролем гемодинамічних показників здатні скорочувати час післяопераційної госпіталізації та знижувати частоту розвитку післяопераційних ускладнень у пацієнтів похилого віку, які перенесли відкрите хірургічне втручання на ШКТ.

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вплив комбінації ТІП та передопераційного вуглеводного навантаження на розвиток післяопераційних ускладнень у пацієнтів похилого віку залишався невизначеним, що стало підставою для проведення даного рандомізованого контрольованого дослідження.

МЕТА

У дослідженні вивчили відносний вплив передопераційного вуглеводного навантаження та інтраопераційного ТІП на клінічні результати у пацієнтів похилого віку після хірургічного втручання на ШКТ порівняно зі стандартною інфузійною терапією (СІТ).

КІНЦЕВІ ТОЧКИ ДОСЛІДЖЕННЯ

• Основною кінцевою точкою було порівняння частоти розвитку ускладнень між групами лікування.
• Додаткові кінцеві точки включали оцінку післяопераційних результатів: часу до першого відходження газів, часу до першого прийому їжі, частоти госпіталізації після операції, витрат на госпіталізацію, частоти надходження у відділення інтенсивної терапії та післяопераційної смертності. 

Результати

Вихідний рівень: статистично значимих відмінностей між групами не виявлено.

Кінцеві точки дослідження

• У групі ТІП спостерігали статистично значуще зниження частоти розвитку післяопераційних ускладнень порівняно з групою СІТ  (25 % порівняно з 48,3 %) (рис. 2).
• Середній час до першого відходження газів (56 год ± 14,1 год порівняно з 64 год ± 22,3 год) та першого прийому їжі (72 год ± 16,9 год порівняно з 85 год ± 26,8 год) у групі ТІП був меншим, ніж у групі СІТ.
• Діурез (200 мл [150–300] порівняно з 400 мл [290–500]) та потреба у введенні кристалоїдного розчину (1111 мл ± 442,9 мл порівняно з 1411 мл ± 412,6 мл) у пацієнтів у групі ТІП були нижчими, ніж у пацієнтів у групі СІТ. Частота послеоперационной госпитализации и расходы на госпитализацию были сопоставимы в обеих группах.
• Частота післяопераційної госпіталізації та витрати на госпіталізацію були зпівставні в обох групах.

Згідно з рекомендаціями ERAS, сприятливий вплив на післяопераційні наслідки застосування передопераційного перорального вуглеводного навантаження у поєднанні з інтраопераційним ТІП може приносити користь у медичній практиці. Порівняно з групою стандартного лікування у групі ТІП спостерігали значно швидше відновлення функції кишечника та нижчу частоту розвитку післяопераційних ускладнень.

Результати дослідження також засвідчили, що тривалість госпіталізації залежить від низки факторів, зокрема фізичного стану пацієнта перед операцією, настрою пацієнтів, потреб системи охорони здоров'я та відмінності протоколів різних установ. Всі ці фактори потенційно можуть впливати на взаємозв'язок між ТІП та тривалістю післяопераційної госпіталізації. Було встановлено, що досліджувані втручання можуть впливати на частоту розвитку післяопераційних ускладнень. Тому частота розвитку післяопераційних ускладнень була обрана як основна кінцева точка, а тривалість госпіталізації — як додаткова кінцева точка.

У даному дослідженні використали серцевий індекс (СІ) замість індексу об'ємної швидкості доставки кисню, оскільки СІ можна швидко і безперервно відстежувати за допомогою оцінки пульсової хвилі в променевій артерії. Крім того, СІ також може бути найважливішим параметром оцінки надходження кисню до органів та тканин при нормальному рівні гемоглобіну та ступені насичення артеріальної крові киснем. Оскільки відомо, що контроль СІ та варіації систолічного об'єму кровотоку з використанням монітора Vigileo/FloTrac не дає надійних результатів у пацієнтів з порушенням серцевого ритму та погано контрольованою вентиляцією легень під час операції, у дослідженні не включали пацієнтів без синусового ритму, а вентиляцію легень в усіх пацієнтів проводили з використанням дихального об'єму 8 мл/кг.

Надмірне насичення пацієнтів рідиною може призвести до ряду ускладнень колоректальної операції, а саме до більш високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень після втручання, повільнішого ранозагоєння, пневмонії, дихальної недостатності та неспроможності анастомозу внаслідок набряку кишечнику. Однак, як і в кількох раніше проведених дослідженнях, у цьому дослідженні було встановлено, що застосування ТІП пов'язане зі зниженням частоти розвитку післяопераційних ускладнень. Крім того, між групами лікування не було відзначено статистично значимих відмінностей у показниках артеріального тиску у різних часових точках. Водночас у групі СІТ спостерігали підвищення рівня лактату у крові після втручання щодо вихідного рівня.

Знижений інтраопераційний діурез після великого хірургічного втручання на органах черевної порожнини є незалежним прогностичним фактором гострого пошкодження нирок. Згідно з результатами цього дослідження, потреба у кристалоїдному розчині у пацієнтів у групі ТІП була нижчою, а також у них відзначили нижчий рівень діурезу, ніж у пацієнтів у групі СІТ. У той же час у двох пацієнтів у групі СІТ та одного пацієнта у групі ТІП було зареєстроване гостре післяопераційне ушкодження нирок. Інтраопераційний ТІП, ймовірно, призводив до зниження ризику післяопераційного гострого пошкодження нирок порівняно з СІТ. Проте потрібне проведення подальших більших досліджень із вищим рівнем доказовості.