Була проведена діагностика у 29-річного пацієнта з нетравматичним плевритичним болем у грудній клітці. Як рідкісний диференціальний діагноз при гострому болю у грудній клітці було встановлено епіперикардіальний жировий некроз. На тлі терапії нестероїдними протизапальними препаратами у пацієнта спостерігалося полегшення симптомів.

Пацієнт у віці 29 років надійшов у приймальне відділення зі скаргами на нетравматичний плевритичний біль у грудній клітці, що триває протягом шести днів. Він описував біль як гострий, інтенсивний, що посилюється в положенні лежачи на спині. Спочатку передбачався гострий плеврит. Для встановлення діагнозу епіперикардіальний жировий некроз (ЕПЖН) пацієнту провели комп'ютерну томографію органів грудної клітки. Після цього йому призначили середньострокове протизапальне лікування та виписали.

Вступ

Біль у грудях є частим та потенційно небезпечним для життя станом, з яким звертаються у відділення невідкладної допомоги та яке потребує оперативного обстеження та лікування. ЕПЖН - запальний процес, що відбувається в жировій клітковині середостіння навколо серця. Це рідкісне доброякісне захворювання, яке проявляється у вигляді болю у грудній клітці в осіб молодого віку, при цьому воно може нагадувати такі захворювання, як інфаркт міокарда, легенева емболія та перикардит.

Його основним симптомом є плевритичний біль, який зазвичай описується як гострий та локалізований дискомфорт у ділянці грудної клітки або плеча. Цей біль має тенденцію посилюватися при кашлі, рухах грудної клітки та глибокому диханні. Зазвичай при фізикальному обстеженні може спостерігатися прискорене серцебиття (тахікардія), прискорене дихання (тахіпное) і, у деяких випадках, наявність шуму тертя перикарда. Вкрай важливо враховувати потенційно серйозні захворювання, які можуть мати подібні прояви, такі як гострий аортальний синдром, гострий коронарний синдром, перикардит, пневмоторакс або тромбоемболія легеневої артерії.

Хоча перший випадок ЕПЖН був описаний у медичній літературі ще в 1957 році, і з того часу з'явилося кілька публікацій, в яких обговорювалися результати томографії, вичерпні рекомендації щодо діагностики та лікування цього захворювання ще відсутні. У цьому клінічному спостереженні наголошується на незвичайній потенційній причині плевритичного болю в грудній клітці - ЕПЖН. Описується клінічний випадок пацієнта з гострим плевритичним болем у грудній клітці, який звернувся до відділення невідкладної допомоги. Мета цього опису - підвищити поінформованість про можливий діагноз ЕПЖН у осіб з низьким ризиком та вивчити існуючі літературні джерела, зосередивши увагу на показниках, які можуть сприяти постановці точного діагнозу. Крім того, також запропоновано алгоритм проведення діагностики.

МЕДИЧНИЙ АНАМНЕЗ

Немає даних

Основні показники життєдіяльності пацієнта під час надходження:

• температура 36,6 ° С;
• насичення киснем 98% при диханні атмосферним повітрям;
• частота дихання 15 вдихів/хв;
• ЧСС 92 уд/хв;
• артеріальний тиск 136/89 мм рт. ст.

При обстеженні серцево-судинної системи та легенів шумів тертя перикарду чи інших значних відхилень від норми не виявлено. На електрокардіограмі спостерігаються ознаки ранньої реполяризації. На рентгенограмі грудної клітки візуалізувалося затемнення в передній основі грудної клітки, незначна розмитість контурів серцевої тіні та піднятий лівий купол діафрагми. Згідно з даними УЗД, проведеному у відділенні невідкладної допомоги, не було виявлено ознак перикардиту або випоту у порожнині перикарда. Рівень С-реактивного білка становив 7,3 мг/л (діапазон норми <5 мг/л). Рівень D-димеру, показники гемограми та рівень тропоніну були в межах норми.

У цьому описі клінічного випадку представлені типові прояви ЕПЖН у осіб молодого віку з гострим плевритичним болем у грудній клітці, які в усьому іншому здорові. Незважаючи на початковий негативний результат обстеження пацієнта у відділенні невідкладної допомоги з приводу частих серцево-судинних та легеневих захворювань, які могли спричинити біль, діагноз не був поставлений через обмежену роздільну здатність рентгенограми грудної клітки та відсутність підозр щодо цього захворювання. Однак при повторній госпіталізації та подальшій томографії органів грудної клітки було виявлено ЕПЖН.

Диференціальні діагнози при ЕПЖН включають первинні пухлини жирової тканини (такі як тимоліпома, тератома, ліпосаркома та ліпома), медіастиніт та діафрагмальні грижі. Для полегшення процесу діагностики та лікування ЕПЖН було запропоновано алгоритм діагностики (рисунок 1).

На тлі терапії нестероїдними протизапальними препаратами симптоми полегшилися.

У Сполучених Штатах нетравматичний гострий біль у грудях є причиною близько 8% всіх звернень до відділення невідкладної допомоги щорічно. Серед цих випадків гострий коронарний синдром є основним небезпечним для життя станом та основною причиною початкового обстеження. Якщо розглядати причини болю в грудях, не пов'язані з серцево-судинними захворюваннями, найбільш поширеною є скелетно-м'язова етіологія, на яку припадає 44,7 % випадків, за нею йдуть психіатричні розлади (4 %), захворювання шлунково-кишкового тракту (2,6%) та захворювання легень (2,2%).

Однак на момент виписки з відділення невідкладної допомоги у значної частки пацієнтів (близько 46%) причина болю в грудній клітці залишається недіагностованою, що не виключає можливості присутності недіагностованих серцево-судинних захворювань. Незважаючи на те, що рання виписка багатьох пацієнтів є допустимою, при деяких захворюваннях може знадобитися додаткове обстеження та спеціальне лікування. ЕПЖН зазвичай проявляється як раптовий плевритичний біль у грудній клітці в осіб молодого віку без особливих проблем зі здоров'ям. Хоча в цілому цей стан безпечний і минає самостійно, він може викликати тривогу, а також стати причиною великих досліджень для визначення етіології сильного болю в грудях та повторних звернень у відділення невідкладної допомоги.

Точна причина ЕПЖН залишається невстановленою; однак основні передбачувані етіологічні фактори включають ішемію в результаті спонтанного перекручування судинної ніжки або розрив капілярів через різке підвищення внутрішньогрудного тиску при проведенні маневру Вальсальви. Як правило, діагноз ЕПЖН встановлюють випадково: його ознаки виявляють під час візуалізуючих досліджень, які проводяться при підозрі на інші захворювання легень та серця. Незважаючи на клінічні випадки, описані в медичній літературі та огляди, багато лікарів не знають про це захворювання.

Діагноз часто ставиться випадково, а результати попередніх досліджень ще не дозволяють сформулювати вичерпних рекомендацій щодо клінічних випадків, які викликають підозри. При ЕПЖН зміни на електрокардіограмі (ЕКГ) спостерігаються рідко, а якщо й присутні, зазвичай обмежені ознаками неспецифічної реполяризації. За результатами аналізу крові може бути виявлено помірне підвищення рівня D-димеру, С-реактивного білка та лейкоцитів. Ознаки ателектазу, плеврального випоту, затемнення в ділянці перикарда або потовщення перикарда на рентгенограмі грудної клітки візуалізуються рідко. На рентгенограмах, виконаних у відділенні невідкладної допомоги для встановлення причини болю в грудях, ЕПЖН було виявлено лише у 0,26% випадків.

Дані про поточні дослідження застосування УЗД та ехокардіографії у відділенні невідкладної допомоги для встановлення цього діагнозу обмежені. Декілька дослідників задокументували наявність гіперехогенних вузлів, оточених гіпоехогенним ореолом, в епікардіальній жировій тканині в поєднанні з прилеглою гіперехогенною жировою тканиною. Точним методом діагностики ЕПЖН є виявлення потовщення перикарда та чітко окресленої зони ураження жирової тканини із щільними тяжами за допомогою магнітно-резонансної томографії або комп'ютерної томографії. Відповідно до результатів ретроспективного аналізу 7463 КТ-знімків органів грудної клітки, зроблених у відділенні невідкладної допомоги з приводу болю в грудях, зареєстрована частота ЕПЖН з плевральним випотом і без нього склала 2,15% випадків.

Рентгенологи повинні знати про цю можливість, оскільки навіть у разі проведення цих візуалізуючих досліджень часто трапляються помилки у діагностиці і ЕПЖН не виявляється. Лікування зазвичай включає призначення протизапальних препаратів та наступну комп'ютерну томографію органів грудної клітки через 4-8 тижнів для підтвердження загоєння та виключення наявності пухлин. Прогноз при ЕПЖН, як правило, сприятливий; повідомлень про тампонаду, хронічний перикардит, рецидив або хронічний біль не зареєстровано.

У наведеному клінічному спостереженні докладно описано випадок гострого болю у грудях, причиною якого спочатку підозрювалося порушення, пов'язане з функцією серця. Однак у результаті подальших досліджень було встановлено, що основною причиною є ЕПЖН. У звіті наголошується на важливості розгляду цього захворювання при диференціальній діагностиці гострого болю в грудях, особливо коли виключені інші пов'язані з серцем причини.

ОТРИМАНІ ЗНАННЯ

ЕЖН - захворювання, що рідко зустрічається, характеризується запаленням і некрозом жирової тканини, що оточує серце (епіперикардіальна жирова тканина). Захворювання може імітувати симптоми, пов'язані з іншими серцевими захворюваннями, що створює труднощі для діагностики. Описаний випадок є прикладом, покликаним нагадати медичним працівникам необхідність розгляду діагнозу ЕПЖН у пацієнтів з нетравматичним плевритичним болем у грудній клітці.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(5):1234-6.
2. Ataya D, Chowdhry AA, Mohammed TL. Epipericardial fat pad necrosis: computed tomography findings and literature review. J Thorac Imaging. 2011;26(4):W140-2. Review.
3. Lacasse MC, Prenovault J, Lavoie A, Chartrand-Lefebvre C. Pericardial fat necrosis presenting as acute pleuritic chest pain. J Emerg Med. 2013; 44(2):e269-71.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Center for Health Statistics. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. USA: CDC; 2017 (дата цитування: 17 березня 2022 р.). Доступ за посиланням: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_ tables/2017_ed_web_tables-508.pdf
5. Frieling T. Non-Cardiac Chest Pain. Visc Med. 2018;34(2):92-6. Review.
6. Wertli MM, Dangma TD, Müller SE, Gort LM, Klauser BS, Melzer L, et al. Non-cardiac chest pain patients in the emergency department: Do physicians have a plan how to diagnose and treat them? A retrospective study. PLoS One. 2019;14(2):e0211615.
7. Moran B, Bryan S, Farrar T, Salud C, Visser G, Decuba R, et al. Diagnostic evaluation of nontraumatic chest pain in athletes. Curr Sports Med Rep. 2017;16(2):84-94. Review.
8. Alomari L, Khushaim A. Diagnosis of epipericardial Fat necrosis on multimodality imaging in a pediatric patient: a case report and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2020;14(5):16-24.
9. Mortensen SG, Buchmann P, Lappegård KT. Epipericardial fat necrosis: a case report and a review of the literature. Clin Med Insights Case Rep. 2020;13:1179547620940769.
10. Artunduaga M, Fuqua BL, Pierry C, Soto Giordani GA, Roman-Colon AM. Imaging diagnosis of epipericardial fat necrosis in children. Pediatr Radiol. 2020;50(2):285-8.
11. Zafar MR, Mustafa SF, Shahbaz A, Warraich S, Altaf A. Epipericardial fat necrosis: a concise review of literature. Cureus. 2021;13(2):e13106. Review.
12. Berchuck JE, Patel S. An often-overlooked etiology of pleuritic chest pain. J Gen Intern Med. 2016;31(1):138.
13. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
14. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):75-80. Review.
15. Giassi KS, Costa AN, Bachion GH, Apanavicius A, Filho JR, Kairalla RA, et al. Epipericardial fat necrosis: an underdiagnosed condition. Br J Radiol. 2014;87(1038):20140118.
16. Díaz J, Alegría J, Pérez D, Medina C. Epipericardial fat necrosis: sonographic findings and their correlation with computed tomography. J Ultrasound Med. 2016;35(10):2279-83.
17. Koutouzi G, Maniotis C, Falkenberg M, Zachrisson K. Epipericardial fat necrosis. Acta Cardiol. 2015;70(6):736.
18. Bhatt MY, Martínez-Jiménez S, Rosado-de-Christenson ML, Watson KR, Walker CM, Kunin JR. Imaging manifestations of mediastinal fat necrosis. Case Rep Radiol. 2013;2013:323579.
19. Giassi KS, Costa AN, Bachion GH, Kairalla RA, Filho JR. Epipericardial fat necrosis: who should be a candidate? AJR Am J Roentgenol. 2016; 207(4):773-7.
20. Giassi KS, Costa AN, Kairalla RA, Parga Filho JR. Epipericardial fat necrosis: increasing the rate of diagnosis by disseminating knowledge within a single institution. Radiol Bras. 2018;51(1):62-3.
21. Ferretti GR, Rigaud D. Acute chest pain related to pericardial fat necrosis. Can Respir J. 2016;2016:1948325.