Некротизуючий фасціїт після хірургічного втручання: опис випадку ураження черевної стінки і кінцівок

У жінки 42 років з аденокарциномою шийки матки стадії IIIC2 через два місяці після операції утворився ректовагінальний свищ, що потребувало хірургічного втручання, спрямованого на видалення абсцесу та формування колостоми. Згодом у неї розвинувся некроз м'язів лівого стегна та органів малого тазу, а також тромбоз лівої зовнішньої клубової артерії та вени. Через важкий сепсис реваскуляризація була недоцільною, що вимагало проведення двосторонньої уретеростомії та лігування лівих зовнішніх клубових судин. Незважаючи на паліативну допомогу, через місяць після втручання пацієнтка померла від поліорганної недостатності, спричиненої сепсисом.

Некротичні ураження м'яких тканин у традиційній хірургії трапляються дуже рідко. Постановка діагнозу некротизуючого фасціїта викликає труднощі і повинна враховувати клінічні симптоми, особливості перебігу змішаної інфекції та фактори ризику. Лікування включає термінову інтенсивну хірургічну обробку рани і цілеспрямоване застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

У жінки 42 років з аденокарциномою шийки матки стадії IIIC2 через два місяці після операції утворився ректовагінальний свищ і піднялася температура тіла. Після хірургічного втручання та формування колостоми у неї розвинувся великий некроз органів малого тазу та м'язів стегна, а також тромбоз лівої зовнішньої клубової артерії та вени.

Завдяки широкому застосуванню антибактеріальних препаратів у періопераційний період останнім часом відзначається зниження частоти розвитку післяопераційних ускладнень, особливо інфекційних. Однак інфекційні ураження, як і раніше, викликають занепокоєння і часто проявляються у вигляді свищів, скупчень у малому тазі, стриктур сечовивідних шляхів, а також, хоча й рідко, у вигляді некрозу органів малого тазу та некротизуючого фасціїту (НФ). Некротизуючий фасціїт, вперше описаний Джозефом Джонсом в 1871 році, охоплює спектр важких і швидко прогресуючих інфекцій, що вражають шкіру, підшкірну клітковину та фасції, які можуть призвести до розвитку тромбозу, руйнування м'язів та жирової тканини.

Різні фактори, включаючи цукровий діабет, ожиріння, імунодефіцитні стани, попередню променеву або хіміотерапію, а також операції на органах малого тазу, підвищують сприйнятливість до інфекцій, що посилюється відсутністю профілактичної антибіотикотерапії під час первинної хірургії. Найпоширенішими збудниками є анаеробні та аеробні бактерії, такі як Aerococcus viridans, Enterococcus faecalis, Peptostreptococcus spp та Escherichia coli. Стандартизований консенсус щодо підходів до лікування відсутній, тому при їх виборі потрібна адаптація з урахуванням наявних у пацієнта ускладнень та особливостей випадку.

При лікуванні некрозу в області малого таза першорядне значення має невідкладне втручання, що зазвичай включає хірургічну обробку та застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, при цьому відстрочене хірургічне втручання істотно впливає на прогноз. У цьому повідомленні описується незвичайний випадок розвитку НФ з ураженням черевної стінки та кінцівок, який виник після операції з приводу раку шийки матки.

МЕДИЧНИЙ АНАМНЕЗ

Випадок жінки 42 років з аденокарциномою стадії IIIC2, був представлений без будь-якої інформації про особистий або сімейний анамнез і супутні захворювання.

Пацієнтка пройшла чотири курси хіміотерапії на основі цисплатину та променеву терапію на область малого тазу до сумарної осередкової дози 45 Гр, що призвело до розвитку променевого ректиту та циститу. Брахітерапію не проводили у зв'язку із завершенням сприятливого періоду для її проведення.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів малого тазу (після першої хіміотерапії):

• Зменшення розміру пухлини з 40 мм до 32 мм
• Усунення інвазії лімфатичних вузлів та ураження параметрія

Пацієнтці була проведена кольпогістеректомія, відновлення пройшло без ускладнень, і через чотири дні її виписали.

Гістологічне дослідження (після кольпогістеректомії) :

• В ході останнього гістологічного дослідження було виявлено залишкову аденокарциному шийки матки розміром 10 мм з позитивним результатом аналізу на вірус папіломи людини (ВПЛ) з чіткими хірургічними краями. Багатопрофільний комітет не рекомендував проведення ад'ювантної терапії.

Надходження у відділення невідкладної допомоги (після 2 місяців наступного спостереження) :

• Гарячка: 39 °C
• Тазовий біль
• Біль при мобілізації нижньої лівої кінцівки
• Первинний чи набутий імунодефіцит не виявлено
• КТ черевної порожнини: ректовагінальний свищ, що живиться скупченням у малому тазі розміром 5 см, що походить з порожнини матки

Пацієнтку було госпіталізовано. Їй призначили антибактеріальні препарати, а потім провели хірургічне видалення скупчення з формуванням колостоми. Спочатку спостерігалася позитивна динаміка. Проте за два тижні у пацієнтки з'явилося кілька симптомів.

Клінічна картина через 2 тижні (після терапії антибактеріальними препаратами, формування колостоми) :

• Підвищення температури тіла
• Набрякла, опухла, гаряча шкіра
• Крепітація, що нагадує звук хрускоту снігу (ліва нижня кінцівка)

Результати екстреної комп'ютерної томографії (грудної клітки, черевної порожнини та тазу):

• Скупчення в тазу розміром 10 см з лівого боку зі свищем у пряму кишку та сечовий міхур
• Тромбоз лівої стегнової вени та зовнішньої клубової артерії
• Внутрішньом'язові скупчення, бульбашки повітря по всьому діафізу лівої стегнової кістки
• Міозитоподібні прояви у сідничних м'язах, передній та медіальній поверхнях стегна, а також у м'язах лівої ноги, що вказують на інфекцію.

Спостереження після втручання:

• Тяжкий некроз органів малого тазу, що поширюється на м'язи медіальної та передньої частин стегна лівої ноги.
• Тромбоз лівої клубової артерії та зовнішньої клубової вени з некрозом поверхонь цих судин.

Лікування 1

• Чотири курси хіміотерапії на основі цисплатину та променева терапія на область малого тазу до сумарної осередкової дози 45 Гр
• Ускладнення: променевий проктит та цистит
• Брахітерапію не проводили у зв'язку із завершенням сприятливого періоду для її проведення

Лікування 2

• Кольпогістеректомія
• Протягом найближчого післяопераційного періоду: без ускладнень
• Виписка через чотири дні після операції

Лікування 3

• Терапія антибактеріальними препаратами
• Формування колостоми

Лікування 4

• Лігування лівих зовнішніх клубових судин
• Двостороння уретеростомія
• Висічення та відновлення функції некротичних тканин лівої нижньої кінцівки
• Прогресування, відзначене втратою функціональності нижньої лівої кінцівки, незважаючи на розвиток колатерального кровообігу.

Лікування 5

• Післяопераційне паліативне лікування

Некротизуючий фасціїт – це рідкісна, швидко прогресуюча гангренозна інфекція шкіри та підшкірної клітковини, яка часто пов'язана з розвитком тромбозу внаслідок некрозу та руйнування м'язів. Спочатку це захворювання називалося «шпитальною гангреною». У 1952 році Б. Вільсон (B. Wilson) зазначив, що хірургічне лікування, хіміотерапія та променева терапія в поодиноких випадках можуть спровокувати розвиток НФ внаслідок гіпоксії та некрозу тканин. Nakano та співавтори встановили, що частота розвитку пізніх ускладнень після променевої терапії області малого тазу становила 18%, при цьому ризик залежав від дози опромінення та розміру пухлини. Цей стан може призвести до утворення свищів, абсцесів і зрештою до НФ. Тільки в 35% випадків НФ зазвичай проявляється лихоманкою, болем та обмеженням рухливості кінцівок, і його часто сприймають як абсцес або флегмону.

Для НФ характерні набряклість та зміна кольору шкіри, щільний набряк, некроз та крепітація. При діагностиці захворювання доцільним є проведення комп'ютерної томографії, яка дозволяє візуалізувати потовщення шкіри та некроз, тоді як МРТ допомагає оцінити ступінь поширення інфекції. Захворювання може поширюватися з ректальних нориць на кінцівки, що може вимагати ампутації кінцівок або агресивної хірургічної обробки. Рівень смертності за відсутності лікування може досягати 100% і навіть за наявності лікування становить від 50 до 80%. Можливий розвиток тромбозу та некрозу сечового міхура, особливо після променевої терапії. Своєчасна діагностика, хірургічна обробка та терапія антибактеріальними препаратами широкого спектра дії мають вирішальне значення для виживання пацієнтів, а пізня діагностика істотно впливає на прогноз.

У цьому звіті було представлено рідкісний випадок розвитку НФ. На жаль, діагноз було поставлено пізно, що суттєво знизило шанси пацієнтки на виживання. Незважаючи на хірургічне втручання та терапію антибактеріальними препаратами, у пацієнтки не спостерігалося відповіді на лікування, і вона померла після місяця лікування. Висновки, зроблені на підставі цього випадку, наголошують на винятковій важливості своєчасної діагностики та лікування, особливо з урахуванням того, що ранні стадії захворювання часто залишаються нерозпізнаними через відсутність певних клінічних проявів, що зумовлює прогресування захворювання та можливий смертельний результат.

Висновок

Некротизуючий фасціїт - це рідкісне та серйозне захворювання, діагностика якого заснована на клінічних та рентгенологічних дослідженнях, при цьому особливо корисна комп'ютерна томографія. Сприятливі фактори включають наявність цукрового діабету, проведення неоад'ювантної променевої терапії та хіміотерапії. Своєчасне лікування, що включає хірургічне видалення некротичних тканин та терапію антибактеріальними препаратами, підібрану залежно від передбачуваних анаеробних патогенів, покращує прогноз.