Кашлюк у дорослих як рідкісна причина перелому ребра і пневмотораксу

Хвора 48-ми років з підвищеним артеріальним тиском звернулася за медичною допомогою зі скаргами на нежить, продуктивний кашель та дискомфорт у спині. Початкове лікування як гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) забезпечило короткочасне полегшення симптомів. Однак стан хворої поступово погіршувався, а подальше обстеження виявило перелом ребра, пневмоторакс (колапс легені) та підшкірну емфізему. Підвищений рівень антитіл до бактерій Bordetella pertussis підтвердив наявність кашлюку. Незважаючи на рецидивуючі симптоми, антибіотикотерапія і консервативне лікування увінчалися успіхом. На час контрольного обстеження симптоми зникли, але пацієнтка продовжувала турбуватися про свій стан. Цей випадок вказує на те, що у дорослих з сильним кашлем і пов'язаними з ним ускладненнями слід підозрювати кашлюк, зважаючи на світовий сплеск захворюваності.

Спочатку у хворої були болі в спині, нежить і вологий кашель. Незважаючи на те, що початкове лікування ГРВІ принесло короткочасне полегшення, стан погіршувався, а подальше обстеження виявило перелом ребра, пневмоторакс і підшкірну емфізему.

Кашлюк – це гостра, дуже заразна респіраторна інфекція. Збудниками частіше є бактерії Bordetella pertussis і іноді Bordetella parapertussis. Кашлюк легко передається повітряно-крапельним шляхом при кашлі або чханні, і людина залишається заразною протягом 3 тижнів після появи симптомів. Це захворювання особливо небезпечно для дітей до 2 років, де пов'язане з підвищеною захворюваністю і смертністю. Незважаючи на енергійні зусилля з вакцинації, захворюваність на кашлюк у всьому світі різко зросла за останні кілька років.

Кашлюк триває приблизно 6 тижнів і має 3 окремі стадії (кожна тривалістю 1-2 тижні): (а) катаральна стадія, (б) пароксизмальна стадія і (в) стадія одужання. На катаральній стадії симптоми схожі з ГРВІ і включають почервоніння кон'юнктиви, сльозотечу, субфебрильну температуру, чхання, ринорею і закладеність носа. Пароксизмальна стадія характеризується нападами сильного кашлю, часто закінчуються звуком, що нагадує каркання. Також після кашлю можуть спостерігатися блювота і почервоніння обличчя. На завершальній стадії одужання затяжний кашель зберігається протягом декількох тижнів, за зникнення інших симптомів.

Кашлюк може викликати смертельні ускладнення, особливо у новонароджених, маленьких дітей і людей з хронічними захворюваннями, в тому числі через порушення насичення мозку киснем. Для вирішення цієї проблеми в 1950-х і 1960-х роках були впроваджені ефективні вакцини, що призвело до різкого (більш ніж на 90%) зниження захворюваності та смертності від кашлюку, особливо серед уразливих груп населення, таких як немовлята та люди похилого віку в промислово розвинених країнах. Вакциновані люди, як правило, мають легші симптоми та значно нижчий ризик ускладнень, ніж невакциновані. Вакцинація також дозволяє знизити частоту вторинних загострень і знизити ризик передачі інфекції.

Це важливо для захисту новонароджених, які занадто малі, щоб бути повністю вакцинованими, і підлітків, імунітет яких з часом може ослабнути. Незважаючи на програми імунізації, кашлюк все ще викликає занепокоєння. Американська пульмонологічна асоціація наголошує на важливості своєчасної антибіотикотерапії після встановлення діагнозу або при підозрі на контакт з інфікованою людиною, при цьому зазвичай застосовують азитроміцин, кларитроміцин та еритроміцин. Хоча антибактеріальна терапія має обмежений вплив на тривалість або тяжкість захворювання в катаральній стадії і не така корисна в пароксизмальній стадії, її основна роль полягає в зменшенні поширення збудника.

Зростання захворюваності на кашлюк пов'язане з кількома факторами, включаючи недостатнє охоплення імунізацією та зниження імунітету, особливо серед підлітків та дорослих, які могли пропустити бустерні щеплення. Нерегулярна ревакцинація призвела до зростання захворюваності в окремих районах. Удосконалення лабораторної діагностики та покращення медичної звітності також призвели до різкого зростання кількості виявлених випадків кашлюку. Значну роль відіграла пандемія COVID-19, яка порушила планові графіки вакцинації та обмежила доступ до медичної допомоги, що ще більше знизило рівень суспільного імунітету. Крім того, зниження діагностики інших захворювань органів дихання, як і збільшення соціальної взаємодії, сприяли новому спалаху кашлюку.

У даному клінічному випадку у 48-річної пацієнтки з гіпертензією, що не палить, і яка приймає периндоприл (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту), з'явилися продуктивний кашель, дискомфорт у спині та нежить. При цьому у хворої виникли такі рідкісні ускладнення коклюшу, як перелом ребра і рецидивуючий колапс легені в результаті кашлю.

[1] Перший прийом

(а) Скарги.

У хворої був нежить, продуктивний кашель та біль у спині. Вона повідомила про відсутність лихоманки або утрудненого дихання.

(b) Результати досліджень.

• Були проведені тести на SARS-CoV-2, грип та респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ); отримали негативний результат.
• Аналіз полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскриптазою (ЗТ-ПЛР) був недоступний, також спочатку кашлюк не підозрювали.

[2] Повторний прийом (через 1 тиждень)

(а) Скарги.

• Пацієнтка повідомила про посилення болю в спині, сухий кашель та набряк в області правої лопатки, що поширюється на шию. Вона заперечувала будь-які травми в минулому, падіння чи інші фактори, які сприяли погіршенню її здоров'я.

(b) Результати фізикального обстеження.

• На правій стороні шиї та верхній частині спини виявлено велику ділянку підшкірної емфіземи.
• В області емфіземи відмічені крепітація та аномальні дихальні шуми.
• Артеріальний тиск і рівень насичення киснем не виходили за межі нормальних значень, але з'явилися ознаки тахікардії.

(c) Результати візуалізуючого дослідження.

• Рентгенографія грудної клітки та комп'ютерна томографія (КТ) виявили перелом 9-го ребра справа, зі зміщенням вбік щодо медіанної пахвової лінії. Також спостерігалися пневмоторакс шириною 45 мм вентрально на верхівці легені, на 15 мм вище плеври, а також велике скупчення газу або повітря під шкірою.
• Рентгенограми, зроблені через 3 дні після видалення дренажної трубки, не візуалізували пневмоторакс.

(d) Результати лабораторних досліджень.

• Стандартні аналізи крові виявили підвищений рівень С-реактивного білка (71 мг/л), але відхилень за іншими показниками не було.

[3] Третій прийом (після першої виписки)

(а) Скарги та результати фізикального огляду.

• Через місяць пацієнтка знову звернулася до клініки. У неї був легкий кашель без дискомфорту в спині. Через кілька днів пацієнтка повернулася до роботи. Однак через день знову з'явилися біль у спині та набряки. При огляді було виявлено ще один пневмоторакс та емфізему з правого боку грудної клітки.

[4] Дообстеження в стаціонарі

(а) Результати диференціальної діагностики.

• Для виявлення причини перелому ребер розглянули такі захворювання, як остеопороз, захворювання щитовидної залози/паращитовидної залози, гематологічні злоякісні новоутворення та первинні/вторинні пухлини кісток.

(b) Щільність кісткової тканини та ризик переломів.

• Денситометричне обстеження виявило остеопенію (втрату кісткової маси) в обох стегнах).
• За допомогою інструменту оцінки ризику переломів (FRAX) було виявлено ризик великих остеопоротичних переломів 4,2% і ризик перелому шийки стегна 0,8%.

(c) УЗД черевної порожнини

• без особливостей.

(d) Рівні антитіл до кашлюкового токсину.

• Результати лабораторних досліджень підтвердили нещодавнє інфікування Bordetella pertussis з помітним підвищенням рівня IgG (350 кЕ/л, норма: <40 кЕ/л) та IgA (49,8 кЕ/л, норма: <10 кЕ/л).

Даних про вакцинацію пацієнта не було. Однак відомо, що вакцинація проти кашлюку (як компонент комбінованої вакцини проти правця, дифтерії та кашлюку) включена в програму вакцинації Чехії з 1958 року. Оскільки пацієнтка народилася в 1976 році, цілком ймовірно, що вона отримала цю вакцину ще в дитинстві.

[1] Початок лікування

Спочатку пацієнтка отримувала такі препарати від симптомів ГРВІ:

• Муколітики (ердостеїн) для лікування продуктивного кашлю;
• анальгетики для лікування болю в спині.

Їй порекомендували взяти лікарняний. Через 3 дні вона відчула себе краще і повернулася до роботи.

[2] Лікування пневмотораксу (при першому зверненні)

(a) Госпіталізація.

• Пацієнтку перевели до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) обласного хірургічного відділення.

(b) Втручання.

• Протягом 2 днів проводився дренаж грудної клітки для зворотного розширення легені.
• Для профілактики інфекцій використовувалася комбінація амоксицилін + клавуланова кислота.
• Також провели консервативне лікування перелому ребра без операції.

(c) Медикаментозна терапія після виписки.

• Для лікування сухого кашлю та полегшення болю призначили кодеїн, а для зменшення навантаження на грудну клітку та запобігання рецидиву рекомендували утриматися від деяких видів діяльності.

[3] Лікування рецидивуючого пневмотораксу (при повторному зверненні)

(а) Госпіталізація.

• Пацієнтку було повторно госпіталізовано у відділення інтенсивної терапії, а потім до Університетської лікарні для надання спеціалізованої допомоги.

(b) Втручання.

• Пацієнтці провели повторне дренування грудної клітки та проінструктували як виконувати дихальні вправи для відновлення легень.
• Через 3 дні дренажну трубку видалили під рентгенівським контролем, щоб запобігти витоку повітря та повторному колапсу легенів.

[4] Таргетна терапія кашлюку

Після виявлення підвищеного рівня антитіл до бактерій Bordetella pertussis пацієнтка протягом 10 днів отримувала кларитроміцин для усунення збудника інфекції.

[5] Спостереження

Після виписки пацієнтка пройшла обстеження у пульмонолога, що включало рентгенографію та спірометрію. Результати обох досліджень були в межах норми. Через 2 місяці після повторної госпіталізації пацієнтка повідомила про повне зникнення кашлю та дискомфорту в спині. Однак вона відчувала сильну тривогу та страх через свій нещодавній стан.

Кашлюк залишається серйозною медичною проблемою, особливо через ускладнення, які виходять за рамки типових респіраторних симптомів. Наприклад, у цьому клінічному випадку у 48-річної жінки діагностували перелом ребра, підшкірну емфізему та рецидивуючий колапс легень, спричинений Bordetella pertussis. Характерною ознакою кашлюку є сильний нападоподібний кашель, який призводить до зміни тиску в грудній порожнині.

З часом повторювані напади сильного кашлю можуть призвести до надмірного навантаження на ребра і переломів ребер, особливо у людей з ослабленими кістками, напр. при остеопорозі або остеопенії. Травма плеври гострими краями ребер може стати причиною її розриву з ускладненнями у вигляді пневмотораксу. Крім того, постійний кашель може сприяти раптовому підвищенню внутрішньоальвеолярного тиску, що може призвести до розриву альвеол, утворення субплевральних булл або пневмотораксу. Таким чином, сильний кашель пов'язаний з механічним навантаженням на організм.

Цей випадок узгоджується з останніми публікаціями. Wang та ін. (2022) описали аналогічний випадок у літнього пацієнта з кашлюком, у якого діагностували переломи ребер та хребців. Це підтверджує, що у хворих на остеопенію сильний кашель має механічний вплив. Hanak та співавтори (2019) також описали переломи ребер при кашлі з кашлюком або без нього, наголошуючи, що сильний кашель з будь-якої причини може призвести до переломів ребер. Ускладнення кашлюку виходять за рамки травм грудної клітки. Yeung та співавтори в дослідженні 2021 року показали, що неефективне лікування кашлюку або його відсутність може призвести до важких наслідків, таких як пневмонія, енцефалопатія та тривалий кашель, особливо у вразливих груп населення, включаючи людей похилого віку та людей з хронічними захворюваннями.

Несвоєчасна діагностика підвищує ці ризики, так як на початковому етапі симптоми можуть нагадувати ознаки ГРВІ. Цей клінічний випадок підкреслює необхідність розглядати кашлюк як потенційний діагноз у дорослих із затяжним кашлем, навіть якщо симптоми вказують на атипову пневмонію. Раннє виявлення і лікування дозволяє уникати розвитку серйозних ускладнень і полегшувати наслідки захворювання. Оскільки захворюваність на кашлюк продовжує зростати в усьому світі, особливо серед дорослих, дуже важливо, щоб медичні працівники залишалися пильними, своєчасно його діагностували та ефективно запобігали ускладненням.

Настороженість

Кашлюк у дорослих часто не діагностують, так як його ранні симптоми можуть нагадувати ознаки ГРВІ. Дуже важливо розглядати кашлюк як диференційний діагноз, особливо при безперервному посиленні кашлю. Необхідність своєчасної діагностики та лікування обумовлена ще й тим, що сильний кашель може призвести до серйозних ускладнень з боку опорно-рухового апарату і легенів. Своєчасна діагностика, поряд з відповідною антибіотикотерапією та підтримуючою терапією, може запобігти ускладненням та покращити результати для хворого.