Оцінка методів лікування післяопераційного болю у дітей, яким показано стоматологічні процедури під загальною анестезією

Встановлено, що введення ібупрофену у поєднанні з парацетамолом внутрішньовенно до хірургічного втручання забезпечує ефективне полегшення післяопераційного болю, підвищує комфорт пацієнта, знижує потребу в додаткових знеболюючих препаратах та сприяє більш швидкому відновленню у дітей.

Післяопераційний біль - найбільш поширене ускладнення у дітей, що належать до класів I, II та III за класифікацією фізіологічного статусу Американського товариства анестезіологів (ASA). Більше 80% пацієнтів відчувають гострий післяопераційний біль. Повідомляється, що найбільша кількість дітей, які проходять комплексне стоматологічне лікування під загальною анестезією (ЗА), скаржаться на дискомфорт, спричинений стійкою кровотечею та нудотою, а також біль у порожнині рота, проблеми з прийомом їжі, емоційний стрес, нічні кошмари, психічний дискомфорт, сильну тривогу, енурез та зміну поведінки. Для зниження фінансового навантаження, підвищення задоволеності пацієнтів та попередження тривалого перебування у лікарні, у дітей, які проходять стоматологічне лікування під загальною анестезією (ЗА), необхідно забезпечити ефективний контроль післяопераційного болю. Американське товариство анестезіологів (ASA) рекомендує вживати заходів «до, під час та після процедури для зменшення або усунення післяопераційного болю перед випискою». Крім того, результати досліджень вказують на те, що до прогностичних факторів післяопераційного болю відносяться вік пацієнта, рівень тривоги, тип втручання та наявність болю до операції. У зв'язку з цим дуже важливо оцінити різні фармакологічні втручання для ефективного полегшення післяопераційного болю.

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відомо, що у 80-95% дітей, які отримують стоматологічне лікування під ЗА, післяопераційний біль призводить до тривалої госпіталізації та посилення стресу. У зв'язку з цим необхідно порівняти ефективність різних методів, що використовуються для контролю післяопераційного болю у дітей, щоб лікарі могли використовувати подані результати для ухвалення обґрунтованого рішення.

МЕТА

Мета дослідження полягала у вивченні використання різних фармакологічних методів для лікування післяопераційного болю у дітей, які отримують загальну анестезію при лікуванні зубів.

Пошук літератури

Систематичний огляд відповідав рекомендаціями «Переважні параметри звітності для систематичних оглядів та метааналізу» (PRISMA). Під час пошуку статей, опублікованих до червня 2021 року, у базах даних Web of Science, Scopus та PubMed використовували такі ключові слова, як «діти», «загальна анестезія», «післяопераційний біль» та «видалення зубів». На підставі критеріїв включення та виключення 131 із 191 анотації була виключена. З 60 анотацій, відібраних для вивчення повнотекстових статей, тільки 21 було відібрано для систематичного огляду після видалення 39 дублікатів.

Критерії включення

• Діти та підлітки віком від 0 до 18 років, які отримували комплексне стоматологічне лікування під ЗА, включаючи профілактичні, відновлювальні та ендодонтичні процедури.
• Рандомізовані контрольовані дослідження та інтервенційні дослідження методом «випадок – контроль», у яких використовувалися методи або втручання, спрямовані на лікування післяопераційного болю.
• Діти, що належать до класів фізичного стану I, II та III за класифікацією ASA.
• Відбирали статті, написані виключно англійською мовою.

Критерії виключення

• Були виключені дослідження у дорослих або дорослих та дітей, а також дослідження у дітей, які проходили лікування виключно під місцевою анестезією або седацією зі збереженням свідомості.
• До огляду не включали певні типи досліджень, у тому числі спостережні та когортні дослідження, оповідальні та систематичні огляди, описи випадків, редакційні статті, матеріали конференцій, розділи книг та коментарі.

Відбір досліджень та вилучення даних

Дані збирали два окремі експерти, а третій експерт виправляв невідповідності. Зібрані дані включали імена авторів, рік публікації, країну походження, тип дослідження, демографічні характеристики, методи лікування, лікарські засоби, частоту, тривалість процедури, інтенсивність післяопераційного болю, аналгезію, шлях введення та результати.

Різні фармакологічні методи лікування післяопераційного болю включали застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) як монотерапії або у поєднанні з опіоїдними анальгетиками та місцевою анестезією (МА). У всіх включених дослідженнях, крім одного РКД, екстрені знеболювальні засоби застосовувалися на підставі оцінки інтенсивності болю у пацієнта або як стандартна схема.

Дані та статистичний аналіз

Н/Д

Оцінка ризику систематичних помилок та оцінка якості

Для оцінки ризику систематичних помилок (РСП) використовували аналіз за методом Джоанни Бріггс. Оцінка в рамках аналізу > 9 вказує на низький РСП, оцінка в діапазоні від 7 до 9 - на помірний РСП, а оцінка <7 - на високий РСП. У дослідженнях з високим РСП (2 дослідження) для розподілу включених пацієнтів не використовували рандомізацію або систематичний розподіл на групи застосування різних аналгезивних препаратів. Оцінка інтенсивності післяопераційного болю у різних дослідженнях відрізнялася. Найбільш ранні оцінки проводили через 15 хвилин після відновлення свідомості, в інших дослідженнях оцінювали інтенсивність болю протягом кількох годин після анестезії, а в деяких – продовжували подальше спостереження до тижня.

Блок-схема відбору досліджень

Результати

Характеристики дослідження та учасників:

• діти, які проходять стоматологічне лікування під ЗА, які отримували медикаментозну терапію для полегшення післяопераційного болю;
• контрольну групу становили діти, які отримували стоматологічне лікування під ЗА без застосування додаткових методів;
• результати дослідження були зосереджені на частоті, поширеності та необхідності застосування екстрених знеболювальних засобів у дітей, які отримують стоматологічне лікування під ЗА.

Вплив втручання на результат

1. Застосування нестероїдних протизапальних засобів як монотерапії або в поєднанні з післяопераційною аналгезією

• Результати дослідження, проведеного Gazal і співавт., вказували на те, що застосування ібупрофену як монотерапії або в поєднанні з парацетамолом в передопераційний період забезпечує більш виражене полегшення болю в порівнянні з монотерапією парацетамолом.
• У РКД, проведеному El Batawi, диклофенак перевершував ацетамінофен з погляду полегшення післяопераційного болю у дітей.
• Результати дослідження, проведеного O'Donnell та співавт., вказували на більш виражене полегшення болю у дітей після ректального введення препарату Вольтарол після операції порівняно з прийомом парацетамолу внутрішньо до операції.
• Marshall та співавт. встановили, що застосування парацетамолу у поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами згідно з рекомендаціями APA призводить до зниження інтенсивності післяопераційного болю.
• У рандомізованому дослідженні, проведеному Kharouba та співавт., повідомлялося, що внутрішньовенне введення парацетамолу до операції знижувало оцінку інтенсивності болю в порівнянні з внутрішньовенним введенням парацетамолу після операції.
• У суперечливому дослідженні, проведеному Jensen, не було виявлено відмінностей в оцінках інтенсивності післяопераційного болю між групами застосування парацетамолу, нестероїдних протизапальних засобів, опіоїдів та комбінованої терапії.

2. Застосування нестероїдних протизапальних засобів у поєднанні з опіоїдними аналгетиками при післяопераційній аналгезії.

• Результати проспективного дослідження, проведеного Alohali та співавт., вказували на те, що внутрішньовенне введення опіоїду короткої дії фентанілу в поєднанні з парацетамолом знижує інтенсивність післяопераційного болю в порівнянні з внутрішньовенним введенням фентанілу, внутрішньовенним введенням парацетамолу та контрольною групою.
• У дослідженні Littlejohn та співавт. не було виявлено суттєвої відмінності в оцінки інтенсивності болю між групами внутрішньовенного введення налбуфіну, внутрішньовенного введення диклофенаку, супозиторіями та контрольними групами.

3. Застосування опіоїдів для лікування післяопераційного болю

• У РКД, проведеному Sheta та співавт., повідомлялося про зниження інтенсивності післяопераційного болю при інтраназальному застосуванні дексмедетомідину в порівнянні з інтраназальним застосуванням мідазоламу до операції.
• Результати РКД, проведеного Roelofse та співавт., вказували на менш інтенсивний післяопераційний біль у групі інтраназального застосування суфентанілу та мідазоламу в порівнянні з групою інтраназального застосування кетаміну та мідазоламу.
• У рандомізованому контрольованому дослідженні Roelofse і співавт.​ не​​​​ було виявлено відмінностей в оцінках інтенсивності болю між дексаметазоном та фізіологічним розчином.

4. Застосування місцевої анестезії окремо або у поєднанні з парацетамолом та НПЗП при післяопераційній аналгезії

• У рандомізованому контрольованому дослідженні, проведеному Coulthard та співавт., місцева анестезія виявилася неефективною щодо зниження інтенсивності післяопераційного болю у дітей порівняно з фізіологічним розчином.
• Результати рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного McWilliams і співавт., вказували на відсутність суттєвих відмінностей в оцінках інтенсивності післяопераційного болю між групою МА і групою, в якій МА не застосовувалася.
• У рандомізованому проспективному дослідженні Townsend та співавт. не було виявлено суттєвих відмінностей в оцінках інтенсивності болю між групами внутрішньовенного введення кеторолаку у поєднанні з пероральною інфільтрацією місцевим анестетиком та групою внутрішньовенного введення кеторолаку.
• Jürgens та співавт. встановили, що ін'єкції місцевого анестетика забезпечують більш виражений післяопераційний аналгетичний ефект порівняно з внутрішньовенним введенням фентанілу окремо або у поєднанні з парацетамолом.
• У РКД, проведеному Leong та співавт., яке було спрямоване на порівняння методів введення місцевого анестетика (включаючи внутрішньозв'язкову ін'єкцію з інфільтрацією) з контрольною групою, не було виявлено суттєвої різниці в інтенсивності післяопераційного болю, незважаючи на зниження оцінок інтенсивності болю.
• У рандомізованому контрольованому дослідженні, проведеному Sammons та співавт., було виявлено зниження оцінок інтенсивності болю у групі внутрішньозв'язкового введення препарату порівняно з контрольною групою, проте це зниження було вираженим лише в першу годину після операції, що свідчить про незначну роль місцевого анестетика у зниженні болю.

5. Застосування лише місцевої анестезії при післяопераційній аналгезії

• Andrzejowski та співавт. провели рандомізоване контрольоване дослідження, в ході якого не було виявлено відмінностей в оцінках інтенсивності болю між групами місцевого застосування бупівакаїну та фізіологічного розчину.
• Результати рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного Gazal та співавт., вказували на те, що місцеве застосування бупівакаїну не забезпечує ефективного полегшення післяопераційного болю.

Результати численних досліджень свідчать про те, що передопераційне застосування нестероїдних протизапальних засобів, таких як ібупрофен, як монотерапії або в поєднанні з парацетамолом ефективно знижує оцінки інтенсивності післяопераційного болю за рахунок інгібування вивільнення простагландинів як у центрі, так і на периферії місця травми.

Діти віком від 2 до 7 років відчувають більш виражений біль та стрес після видалення зубів у порівнянні з дітьми віком від 8 до 12 років. У двох дослідженнях було встановлено, що нестероїдні протизапальні засоби, такі як Вольтарол для ректального введення і диклофенак для прийому внутрішньо, істотно знижують інтенсивність післяопераційного болю в порівнянні з ацетамінофеном.

Результати іншого дослідження, в якому порівнювали застосування ібупрофену, кетопрофену та ацетамінофену, вказували на те, що внутрішньовенне введення диклофенаку покращує післяопераційну аналгезію, особливо у випадках травматичного видалення кількох зубів. Диклофенак при ректальному введенні починає діяти через 20-24 хвилини, що дозволяє уникнути метаболізму першого проходження, тоді як парацетамол при прийомі внутрішньо починає діяти не менше ніж через 1 годину, а його біодоступність після метаболізму першого проходження становить лише 60 %.

Встановлено, що введення парацетамолу до операції або внутрішньовенне введення парацетамолу під час операції замість перорального прийому і ректального введення швидко знижує оцінки інтенсивності болю. Підтверджено, що пацієнтам, які приймають ацетамінофен внутрішньо до операції, потрібно менше морфіну для екстреного знеболювання в післяопераційному періоді порівняно з пацієнтами, які отримують ацетамінофен ректально. Більш виражена знеболювальна дія парацетамолу в передопераційний період обумовлена його впливом на серотонінергічні шляхи розвитку болю, який перериває повторну активацію нейронів у місці хірургічного втручання.

Згідно з результатами дослідження, при введенні рофекоксибу потрібно застосування меншої кількості аналгетиків після операції, ніж при інтраопераційному введенні, а ректальне введення диклофенаку має максимальний аналгетичний ефект через 30 хвилин. Однак у рамках метааналізу не було отримано достатніх доказів на підтримку передопераційного застосування аналгетиків у дітей під місцевою анестезією у стоматологічних клініках, оскільки побічні ефекти включають бронхіальну астму, кровотечу із ШКТ, гепатотоксичність та нефротоксичність, що потребує обережності.

Встановлено, що застосування фентанілу в поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами знижує оцінку інтенсивності болю у дітей після операції. Однак у дітей, які отримують комплексне стоматологічне лікування, внутрішньовенне введення фентанілу обмежене, оскільки він спричинює пригнічення дихання. Опіоїдний агоніст суфентаніл, навпаки, виявився вдвічі активнішим за фентаніл. Інший опіоїдний агоніст налбуфіну гідрохлорид перевищував ефективність морфіну.

Трамадол є опіоїдом центральної дії, який пригнічує зворотне захоплення норадреналіну і серотоніну (5HT) і забезпечує аналгезію протягом періоду від 20 хвилин до 9 годин.

Для інтраназальної аналгезії рекомендується використовувати дексмедетомідин та мідазолам через їх швидке всмоктування та підвищену біодоступність у порівнянні з відповідними показниками при прийомі внутрішньо. Дексмедетомідин діє швидко, неінвазивно та характеризується більш високим ступенем дотримання режиму лікування. Однак, його застосування обмежене побічними ефектами, такими як гіпотензія, брадикардія та гемодинамічні порушення.

Тривала анестезія місцевим знеболюючим засобом може викликати у маленьких дітей стрес через ефект оніміння. Для зменшення ефекту оніміння та можливого самоушкодження губ у дітей молодшого віку рекомендується застосовувати внутрішньозв'язкові методи, тоді як згідно з наявними даними, застосування морфіну у поєднанні з внутрішньовенним введенням нестероїдних протизапальних засобів або без них викликає менше стресу у медсестер з палати післяопераційного догляду. Аналгетичний ефект місцевого анестетика триває лише одну годину, тому для усунення післяопераційного болю необхідні екстрені знеболювальні засоби. Для зменшення кровотечі в дітей віком необхідний місцевий анестетик, проте він неефективний з погляду контролю болю. Більше того, місцеве застосування бупівакаїну не зменшувало післяопераційний дискомфорт.

ПОДАЛЬШІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

• У майбутніх дослідженнях для попередження систематичної помилки, пов'язаної із суб'єктивними вимірами, можна буде використовувати післяопераційні маркери запалення, такі як С-реактивний білок.
• Можна провести окремий аналіз у підгрупах з урахуванням віку дітей, оскільки сприйняття болю в дітей віком від 6 до 14 років відрізняється.
• Період подальшого спостереження за післяопераційним болем слід продовжити до повторного візиту, щоб вивчити супутні післяопераційні ускладнення у пацієнтів.
• Для ефективного лікування післяопераційного болю у дітей, які отримують загальну анестезію з використанням опіоїдів короткої дії, таких як фентаніл у поєднанні з парацетамолом, необхідні подальші дослідження в галузі дитячої стоматології.