Науково обґрунтовані клінічні рекомендації щодо симптоматичного лікування лихоманки у дітей

Батьки та особи, які здійснюють догляд за дітьми, повинні виявляти небезпечні симптоми та оцінювати стани, що виходять за рамки лихоманки. Слід віддавати пріоритет поліпшенню соціального та фізичного середовища, а не зниженню підвищеної температури тіла, та використовувати жарознижувальні препарати як першу лінію терапії здорових дітей з гострим захворюванням з лихоманкою.

Лихоманка - це фізіологічно контрольоване підвищення температури тіла з верхньою межею, що регулюється ендогенними захисними антипіретиками, та інактивацією термочутливих нейронів при температурі вище 42 ˚C. Це поширена патологія, яка рідко досягає 41 ˚C і не виходить з-під контролю, як побоюються багато батьків та фахівців у галузі охорони здоров'я. Зростання «лихоманкофобії» пояснюється побоюваннями батьків, вихователів і осіб, що здійснюють догляд, щодо потенційно небезпечних причин лихоманки, таких як важкі бактеріальні інфекції, і помилковими переконаннями, що лихоманка є достатнім тригером для пошкодження головного мозку.

Результати численних досліджень свідчать, що значна частка батьків, вихователів і осіб, які здійснюють догляд, починають використовувати жарознижувальні засоби при незначній лихоманці або її відсутності з неправильним дозуванням або недостатнім інтервалом між дозами. Лихоманка - це фізіологічна реакція, яка допомагає боротися із захворюванням і не має довгострокових негативних наслідків для нервової системи. Основною метою лікування лихоманки у дітей має бути полегшення симптомів нездужання у дитини, а не зниження температури її тіла.

Неналежний контроль температури може ускладнити діагностику та підвищити ймовірність передозування жарознижувальних засобів. Крім цього, додатковими факторами, що посилюють токсичність лікарських препаратів, можуть стати використання ректальних лікарських форм, призначення даних лікарських препаратів за наявності основних захворювань, при яких вони протипоказані, а також перехід з одного жарознижувального препарату на інший або їх комбінація. Нарешті, надмірна медикаментозна терапія може мати значні фінансові наслідки у країнах із високим та низьким рівнем доходу.

Наявність різних точок зору на лихоманку призвела до відсутності узгодженості у підходах до її лікування. Незважаючи на докази того, що лихоманка є еволюційним ресурсом, що сприяє подоланню гострих інфекцій, багато фахівців у галузі охорони здоров'я та батьки вважають її небезпечним медичним станом. У США 2006 року випадкове передозування парацетамолу призвело до 100 смертельних випадків. Оскільки лікування жарознижувальними препаратами може бути шкідливим, низка організацій розробила клінічні рекомендації (КР) щодо лікування лихоманки у дітей.

Мета розробки КР полягала у забезпеченні керівництва лікуванням, усуненні розбіжностей між доказами та клінічною практикою з використанням принципів доказової медицини та зниження ірраціонального страху перед лихоманкою та надмірних спроб її придушення. Згідно з результатами огляду семи КР навіть рекомендації, оцінені як високоякісні, не є вичерпними за змістом і не узгоджуються один з одним. Повний спектр рекомендацій щодо лікування лихоманки у дітей досі не визначено. Тому необхідно узагальнити всі рекомендації та оцінити рівень доказовості кожної рекомендації, запропонованої в актуальних КР для лікування лихоманки.

ОБГРУНТУВАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Навіть у нещодавніх рекомендаціях відсутня підтверджена даними консенсусна думка, і багато з них суперечать один одному. Питання порогового значення залишається без відповіді, незважаючи на його важливе значення. У рекомендаціях зберігаються протиріччя щодо найчастішого втручання (жарознижувальні препарати). Досі не проводилася комплексна оцінка доказів, які слугують обґрунтуванням рекомендацій КР щодо лікування лихоманки.

МЕТА

Проведення комплексної оцінки КР щодо симптоматичного лікування лихоманки у дітей з використанням принципів доказової медицини.

Пошук літератури

Пошук проводили в різних базах даних, а саме PubMed, Google Scholar, на веб-сайтах товариств педіатрів та в базах даних клінічних рекомендацій для пошуку КР (документів з симптоматичного лікування лихоманки у дітей, випущених урядовими організаціями, асоціаціями педіатрів або іншими групами фахівців охорони здоров'я) у кожній із 195 країн. Пошук охоплював період із 1995 по 2020 рік. Веб-сайт Міжнародної асоціації педіатрів використовували для отримання списку національних асоціацій педіатрів та подальшого пошуку відповідних документів, пов'язаних із лихоманкою, на веб-сайті кожної асоціації.

Оцінку якості доказів щодо кожної рекомендації проводили в Оксфордському центрі доказової медицини (OCEBM). Оцінку сукупності доказів, що стосуються порогового значення для початку жарознижувальної терапії, провели відповідно до рекомендацій з розробки, оцінки та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій (GRADE). Під час проведення систематичного огляду структурування всіх методів здійснювали відповідно до положень документа «Переважні параметри звітності для систематичних оглядів та метааналізів» (PRISMA). Відповідні бази даних медичних рекомендацій були знайдені за допомогою пошуку Google за запитом «бази даних медичних рекомендацій», а потім пошук виконували з використанням певних термінів.

Критерії включення

• Були включені всі КР, опубліковані з 1995 року по 1 вересня 2020 року 57 мовами, доступними PubMed, незалежно від того, чи призначалися вони для батьків або медичних працівників.
• Були включені останні версії КР у кожній серії.

Критерії виключення

Були виключені статті, в яких були представлені КР, які є точними копіями інших рекомендацій або не стосуються симптоматичного лікування лихоманки.

Відбір досліджень та вилучення даних

Один рецензент витягував дані з усіх джерел у таблицю Excel.

Статистичний аналіз

Н/П

Оцінка ризику систематичних помилок та оцінка якості

Два дослідники проаналізували найвищий рівень підтверджуючих доказів щодо кожної рекомендації, використовуючи модифіковану версію критеріїв OCEBM. Найвищу якість доказів було надано систематичним оглядам (СО) рандомізованих досліджень (рівень 1). Потім слідували систематичні огляди обсерваційних досліджень та окремі рандомізовані контрольовані дослідження (рівень 2), індивідуальні проспективні обсерваційні дослідження, систематичні огляди клінічних випадків (рівень 3), індивідуальні описи клінічних випадків (рівень 4) і механістичні пояснення (рівень 5).

Зміни, внесені в критерії OCEBM в рамках даного дослідження, включали віднесення систематичних оглядів проспективних обсерваційних досліджень до рівня 2, систематичних оглядів клінічних випадків до рівня 3 і відповідних доклінічних досліджень до рівня 5. Суворість систематичних оглядів оцінювали з використанням інструменту оглядів (AMSTAR), при цьому рейтинг знижували на один рівень, якщо огляд відповідав менш ніж 7 із 11 критеріїв. Наприклад, систематичний огляд рандомізованих досліджень відносили до рівня 2 замість рівня 1. Два дослідники незалежно один від одного оцінювали якість доказів. Розбіжності вирішували шляхом обговорення.

Кінцеві точки дослідження

Н/П

Характеристики дослідження та учасників

• Після ідентифікації 586 документів 441 документ було виключено через відсутність релевантності чи дублювання. Решта статей (145) було вилучено у повнотекстовому варіанті, з них 71 було виключено, оскільки вони не належали до КР.
• У дослідження були включені 74 КР з лікування лихоманки, включаючи три міжнародні КР і національні КР у 49 країнах.
• При складанні реєстру рекомендацій було виявлено суперечливі рекомендації за всіма категоріями, і лише в кількох КР були представлені посилання для обгрунтування рекомендацій.
• У ході пошуку було виявлено кілька статей, у яких обговорювався вплив контролю лихоманки протягом захворювання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії. При більш уважному розгляді у цих дослідженнях явно виключалася участь неповнолітніх чи було включено граничне значення початку невідкладної терапії.
• Було встановлено, що навіть у групах плацебо рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) застосування жарознижувальних засобів використовували граничне значення для початку невідкладної терапії, і в жодному дослідженні не повідомлялося про захворюваність або смертність, пов'язану з високою температурою. Дозволене лікування лихоманки, ймовірно, не призвело до негативних результатів, але дослідження не були включені через відсутність даних про вимірювані кінцеві точки.

Якість досліджень

Н/П

Вплив втручання на результат

• Рекомендації значно відрізнялися щодо порогових значень температури тіла для початку жарознижувальної терапії, типу та дози жарознижувального препарату; температури довкілля; одягу; фізичної активності; режиму гідратації; харчування; ректальної регідратації; застосування зовнішніх способів терапії; додаткових методів лікування/препаратів фітотерапії; середовищ та підходів, що враховують вік.
• Більшість рекомендацій мали низькі або невизначені рівні достовірності доказів згідно з критеріями OCEBM (рівень 3–4).
• Оцінка GRADE відповідає дуже низькому рівню доказовості порогового значення температури для початку жарознижувальної терапії (таблиця 1).

Оскільки КР мають низький рівень доказовості рекомендацій і дуже низький рівень доказовості щодо порогового значення температури для початку жарознижувальної терапії, їх необхідно покращити з погляду методології, застосування та редакційної незалежності. Таким чином, для створення узгоджених та науково обґрунтованих клінічних рекомендацій щодо лікування лихоманки необхідні узагальнення та оцінка існуючої інформації.

Порогове значення температури для початку жарознижувальної терапії: доказова база та клінічна практика

• Загалом у КР рекомендується уникати лікування лихоманки, незалежно від рівня температури тіла. Не існує єдиної думки щодо ідеального порогового значення температури для початку жарознижувальної терапії;
• Згідно з оцінкою GRADE, найвище граничне значення температури для початку жарознижувальної терапії, що використовується в дослідженні, свідчить про відсутність необхідності в граничному значенні нижче 39,5 ˚C; Проте необхідність такого порога залишається невизначеною через недостатню кількість даних.
• Існує обмежена кількість досліджень щодо оцінки необхідності порогового значення температури для початку жарознижувальної терапії на основі температури тіла. Результати досліджень свідчать, що ризик несприятливих наслідків, пов'язаних з підвищенням температури тіла, зростає при температурі вище 40 °C, і більше 90 % лікарів призначають жарознижувальні препарати при температурі > 39 ˚C, незважаючи на рекомендації не приймати рішення про застосування жарознижувальних засобів на підставі температура тіла.
• Результати дослідження, проведеного у Великій Британії, свідчать, що, незважаючи на рекомендації лікувати лише симптоми нездужання, у дитячих відділеннях інтенсивної терапії пороговим значенням температури, як і раніше, є 38 ˚C, а 58 % медичних працівників вважають температуру 39 ˚C неприйнятною.

Медикаментозне лікування: вибір лікарського препарату, дозування, побічні ефекти

• Парацетамол - єдиний лікарський препарат, рекомендований у всіх КР, а в 17 КР йому надається перевага перед ібупрофеном. Хоча обидва препарати ефективно знижують температуру тіла, докази того, що вони також ефективно полегшують симптоми нездужання, менш переконливі.
• Ібупрофен виявився ефективнішим, ніж парацетамол, в 15 з 30 РКД, причому у інших дослідженнях не було виявлено значної різниці у профілях ефективності та безпеки.
• Виникає питання, чи слід віднести парацетамол до препаратів другої лінії через більш раннє досягнення токсичного рівня при його прийомі та вищій смертності порівняно з ібупрофеном, незважаючи на еквівалентні профілі безпеки обох препаратів у терапевтичних дозах?
• Побічні ефекти, викликані ібупрофеном, зазвичай минають, хоча повідомлялося про довгострокові ускладнення через токсичний епідермальний некроліз і некроліз м'яких тканин, а також про смертельні випадки внаслідок розвитку бронхіальної астми.
• За даними реальної клінічної практики, близько 67% пацієнтів чергують жарознижувальні препарати, незважаючи на отримані в дослідженнях докази відсутності поліпшення контролю температури внаслідок чергування, а також підвищення ризику прийому надтерапевтичних доз та відсутності полегшення симптомів нездужання. З огляду на те, що батьки часто неправильно дозують жарознижувальні препарати, досягнення консенсусу щодо вибору та дозування лікарських препаратів, а також методів інформування про це батьків було б цінним внеском у стандартизацію лікування лихоманки.

Застосування жарознижувальних засобів для профілактики фебрильних судом

• Згідно з результатами кількох РКД та систематичних оглядів, жарознижувальні засоби неефективні у профілактиці фебрильних судом (рівень 1).
• Результати одного дослідження свідчать, що жарознижувальні засоби є неефективними у зниженні температури під час епізодів лихоманки, пов'язаних з фебрильними судомами.
• Згідно з результатами недавнього дослідження, ректальне введення парацетамолу значно знижує ризик повторних епізодів фебрильних судом під час того самого епізоду лихоманки.

Немедикаментозні втручання: обтирання губкою, компреси, розтирання та споживання рідини

• У рекомендаціях пропонується збільшити споживання рідини для профілактики зневоднення, але без надмірного споживання. Недостатньо даних про тип рідини та оптимальний обсяг її споживання під час лихоманки.
• Ректальна регідратація, згадана в одних клінічних рекомендаціях, як було встановлено, допомагає підтримувати статус гідратації, покращуючи самопочуття і знижуючи частоту госпіталізації.
• У 25% рекомендацій згадується харчування, при цьому у більшості з них стверджується, що дітей не слід змушувати їсти під час лихоманки, проте досліджень на цю тему не виявлено.
• Залежно від стадії лихоманки слід використовувати різні фізичні методи лікування. Щоб мінімізувати енергію, необхідну для розвитку лихоманки та дискомфорту, дитину слід тримати у теплі.
• Незважаючи на докази високої достовірності на користь того, що обтирання прохолодною губкою посилює дискомфорт, 61% КР, як і раніше, підтримують його використання, а 63% підтримують використання компресів.
• У більшості КР не рекомендується застосування прохолодних/крижаних обтирань. Зовнішнє охолодження викликає короткочасне зниження температури, що призводить до периферичної вазоконстрикції та метаболічного вироблення тепла. Це викликає тремтіння та посилення дискомфорту у дітей. Початкове зниження температури може коштувати дискомфорту, і використання цих методів вказує на постійну увагу до зниження температури тіла, а чи не до лікування симптомів нездужання.

Рекомендації щодо додаткових методів лікування

• Хоча додаткові методи лікування, такі як гомеопатичні препарати (з аконітом, беладонною, залізом фосфорнокислим та ромашкою), широко використовуються батьками та лікарями, вони рекомендуються лише у трьох КР. Недостатній рівень достовірності доказів на користь цих методів лікування може бути пов'язаний з тим, що у більшості напрямків альтернативної медицини не підтримується придушення лихоманки.
• Результати наукових досліджень свідчать про більшу чи рівну ефективність та задоволення при застосуванні методів лікування, спрямованих на поліпшення самопочуття, порівняно з традиційними методами лікування, з високим рівнем безпеки та переносимості.

Інші потенційні проблеми, ще не включені до опублікованих КР

• Більшість країн розробляють політику щодо часу перебування дітей біля екрану, проте рекомендації щодо перебування біля екрану під час захворювання також мають важливе значення.
• Якість батьківського піклування, що проявляється у дружніх емоціях, співчутті та взаємодії під час хвороби, є важливим фактором як для короткострокового, так і для довгострокового здоров'я, але в КР це не відображено належним чином. Виразність симптомів нездужання можна знизити, сприяючи розвитку реляційного та емпатичного контролю лихоманки шляхом зниження страху лихоманки за допомогою навчання чи консультування.